FOS RANDO
 RANDONNEE et MARCHE NORDIQUE
   
  
 


 
   Le site des randonneurs de la ville de Fos Sur Mer (Bouches du Rhône)

Fos Rando
Maison de la mer
Avenue des Sables d'Or
BP 505
13895 Fos sur mer



 

 

 
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ « QS-SPORT »
 PRÉALABLE À LA DEMANDE  DE LICENCE (renouvellement)
 
 Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON.
 
Durant les 12 derniers mois :
1/ Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? oui non
2/ Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? oui non
3/Avez-vous un épisode de respiration sifflante (asthme) ? oui non
4/ Avez-vous eu une perte de connaissance ? oui non
5/Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? oui non
6/ Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? oui   non
 
A ce jour :
7/ Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenue durant les 12 derniers mois ? oui non
8/ Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? oui non
9/ Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? oui non
 
NB : les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. 
 
SI VOUS AVEZ RÉPONDU NON À TOUTES LES QUESTIONS ET QUE VOUS AVIEZ FOURNI UN CERTIFICAT MÉDICAL EN 2018/2019 : 
Pas de certificat médical à fournir. 
Signer l’attestation de réponse, seul document à nous donner avec votre adhésion, selon les modalités prévues par la fédération, pour attester avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
SI VOUS AVEZ RÉPONDU OUI À UNE OU PLUSIEURS QUESTIONS :
 Certificat médical à fournir.
 Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.